发展商业健康保险时机成熟？

2015-02-05

作为对基本医保的补充

 

目前，商业健康保险在医改进程中处于何种地位？《意见》指出要规范商业保险机构承办服务，那么由商业机构承办医疗保险需要如何规范？

 

干荣富：商业健康保险只能是基本医保的补充。在具体操作中，要分析每个省市的经济发展情况，包括基药增补、人头补贴等，在此背景下，个人认为，制定商业保险或在试点城市先行推开，其推开程度也要根据各地经济实力来确定。商业健康保险在我国处于刚起步阶段，以后，有可能在医院体制改革中的“按病种付费”上考虑较多，作用较大。

 

秦禾：我的想法可能并不成熟，个人认为，商业保险侧重在商业性及灵活性上，而国家层面的基本医保侧重在指令性或是计划性，所以两者在融合上可能会存在一定的问题。目前来说，商业健康保险介入医保体系也许时机已经到来，因为国家的医改进程在逐渐深化，特别是以药养医也正逐渐得到有效的抑制。此外，医保控费的压力也很大，仅仅指望国家的资源投入，基本医保也许无法满足现在的发展需求。

 

谢孔标：商业健康保险是整个多层次医疗保障体系中很重要的一个组成部分。在国外，商业健康保险与基本医疗保险，既相互独立，又共通互补。我国医疗保障体系并不十分健全，所以以前商业保险机构对医疗健康险种领域的投入积极性并不高，技术方面还比较薄弱，也就导致了保险行业对发展医疗健康领域比较担心。但不论是之前保险业的国十条还是如今的《意见》，国家都要求商业保险机构加大对医疗健康领域的投入，可以看出，在此时引入商业健康保险是一项很必要的措施。

 

在模式上，商业健康保险如何才能与基本医保有效地衔接？

 

干荣富：以前也提出过此类概念，但目前商业保险公司介入医疗领域底气仍不足。个人看来，支付指导价应该是商业保险的切入点。在支付指导价“超出部分自己承担”后，加入商业保险的投保者，可以由商业保险按照一定比例获赔。同时，须大力推广卫计委提出的300多条临床路径，如重庆将某一类疾病的某一类药分为高中低三档，这十分可取。而大病统筹时，必须引入商业保险，如基本医保30万封顶，在这30万之外的费用，就需要商业保险介入了。

 

谢孔标：基本医疗保险只能保基本，而商业健康保险则承担了“保基本”之外更高层次的需求。但商业保险机构对医疗健康领域还并不熟悉，因此，欲发展医疗健康领域势必要引入专业人才与之融合互补。更关键的一点，应该是从制度建设上使商业健康保险的发展能够得到更多的保障，能够与我国目前的医疗保障体系相适应，同时商业保险机构根据病种等因素去设计保险体系，以此来对整个的医疗保障体系做一个完善。此外，从运营模式上看，国外虽然有比较成熟的商业健康保险模式可以借鉴，但绝不能照搬，因为，我国在基本医保体系上与国外仍存在很大的差异。

 

秦禾：基本医保这块已经覆盖比较完善了，但是随着经济和生活水平的提高，还不能满足所有人对医疗服务的需求。商业健康保险应该首先是作为对基本医保的补充，同时，商业健康保险的发展应该是逐步地多元化，增加险种，以满足对健康保险的需求。此外，要充分发挥商业保险市场化的优势，以保证更高层次的医疗需求。

 

具体到大病医保，如广东已经完成招标，由中国人寿中标，其机制是由城镇居民医保与新农合整合后的医保基金，统一为参保人购买中国人寿的大病医保险种。而此次意见指出，到2020年实现较为完善的商业健康保险运行机制，是否可以认为，购买健康保险的主体也可以是个人？这样与以医保基金为主体的统一购买有何区别?

 

秦禾：以个人为购买主体跟医保基金为购买主体，这区别很大。如果由医保基金来购买，还是相当于医保基金在支出，商业保险的意义没有得到充分体现。但这已经比原来有进步，其中可能会涉及一些基本医保不能涵盖的病种或药品种类，这也许是一种过渡的模式，个人认为在未来还是应该以基本医保保好基本，商业健康保险则根据个人的需求以个人购买为主。

 

干荣富：购买健康保险和医保是两个概念，考虑到国家的基本药物制度是“低水平、全覆盖”，那么有一些经济实力比较差的个人，认为基本医保就够了，可以不引入商业保险。但商业健康保险的趋势是值得看好的，因为这是个人行为。之所以加入商业健康保险，是考虑到以后的分类给付，如抗肿瘤药不在医保目录里，费用全部由个人承担，此时购买的商业保险就起作用了。

 

增强监管仍待体系建立

 

现行的医保制度不够完善，医院与医保两机构各自利益不同，医院对套保现象不欲管理。导致的大处方超剂量用药、不合理检查，小病大治多收费，最后由医保基金买单。在您看来，引入商业医保机构，能否起到真正的监管作用？

 

干荣富：现在的重点是能否将诊疗补贴、医疗补贴、药品补贴三条补贴中的药品补贴除掉。现在的药品补贴其实也是由国家间接造成的，因为国家给医院的诊疗、医疗补贴从76%降到6.7%，医院要发展的话势必要找药企拿药品补贴，即二次议价。同时，在总额预付的前提下对它进行两个总量控制，即医院用药总量控制和医保用药总量控制。此外，对一些疾病的治疗，应该介入谈判机制，也就是说，商业保险谈治疗方案，基本医保谈治疗路径。治疗路径是在医改下提出来的，即使用的是最合理的治疗方案，最廉价的治疗药品。

 

谢孔标：目前来说，我国医疗保障体系的监督监管不是特别完善。新的商业健康保险介入，其意义就在于从方法、制度等各方面来加强赔付的监督监管。商业保险机构在其他险种上有一整套较为成熟的评价体系，具体到商业健康保险上，虽然评价体系尚未建立，但由于基础雄厚，建立一套与之相适应的体系阻碍不大。

 

秦禾：监管确实是引入商业保险机构的目的。现在的卫生部门，本身和医院间既是监督关系又是行政上的上下级关系，利益还是没有完全切割，所以行政部门不宜参与。而由商业保险机构按专业化的角度来监督大处方、不合理的检查等才能起到监督作用。

 

国外目前的方式是由PBM（医疗福利管理）公司为商业保险公司出具控费方案，PBM通过成熟的医药电子商务管理系统，集中管理投保人就医信息，降低商业保险赔付费用。您认为，此模式具有哪些积极意义？此外，在目前国内PBM业务的发展并不成熟的情况下，要如何通过商业保险公司来达到医疗监管和医保控费的目的？

 

秦禾：国内的PBM确实发展还不是很成熟，因为现在真正的第三方监督机制还没有建立起来，甚至连雏形都未具备，还是由国家的行政部门在充当第三方的角色。个人认为，国内的PBM不论是作为数据还是方案提供商，应该是有比较大的可操作空间的，现在各地的试点和探索也在向着这个方向前进，不过想要成熟的话还是需要一定的时间。

 

谢孔标：商业健康保险应该会采取包括PBM在内的多种方式来管控费用。虽然PBM在国内还没有开始发展，但其在国外已经是很成熟的一套管理系统，引入的话难度应该不大。再联合目前发展迅猛的电子商务平台，应该说能够很好的管控商业健康保险的风险。此外，现在很火的“大数据”也对PBM的发展有着积极的作用，进而对整体的医疗、用药等方面建立实用的评价和监督体系。在这样的体系完善后，要对上述所说的大处方、不合理检查等进行监督管理，并不是特别难的事情。

 

干荣富：PBM是美国很成熟的一种管理方法。我们国家现在还没有专门的PBM。先行试点推开是对的，这实际上也是国家向国外学习的一种方式，每个地区经济发展异同，不应强求全国统一，而是每个省相对统一。把中国看成欧共体，由于每个地方经济不一样，允许享受不一样的医疗保险和商业保险。

 

在美国，商业保险根据每个人投保金额的多少来决定其治疗方案。在此情况下，国家就必须建立一个救助线，在经济条件较差的人支付不起商业保险的情况下，能够享受一定的医疗服务。这个救助线在国内体现为基本药物制度，保基本、强基层，在此基础上若想得到更好的治疗和用药条件，由商业保险介入，个人认为是相当好的。

 

意见还提出，鼓励健康服务产业资本、外资健康保险公司等社会资本投资设立专业健康保险公司。这似乎和之前的放开社会资本办医很类似，且意见中多次提到“坚持市场配置资源”。二者结合来看，国家在政府职能与市场关系的侧重上是否正在发生战略性的变化？

 

谢孔标：个人认为，应是如此。国家提出这方面的意向，利用市场的力量来进行资源的配置能够使之最大化，同时，这对让政府和商业公司能够更好的合作有着积极的意义。

 

秦禾：是的，目前的改革趋势正是向着市场主导的方向前行。虽然这种改革还需要时间，但总的来说还是向着好的方向在发展。向市场导向走之后，如医保支出不合理等问题都将逐渐得到改善，像最近也有地区在探索医保的支付指导价，其实也是旨在发挥市场对资源的配置作用的一种探索。此外，不管是医保支付指导价还是大力推进商业健康保险的发展，都是以医保控费为目的的。